所在院系

年级

专业

学号

身份证号码

护照号码

实习项目名称

申请实习时间

特长

出国/境经历

□有   □无

如有，请列举：

学习简历

工作经历

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申  请 人 所 在  院系意见

领导签字

（盖章）

意见：                      签字：

                           年       月         日

申请人

家长意见

                签字：

                                   年       月         日

学校外事部门意见

（签字盖章）

意见：                      签字：

                              年       月         日

本人承诺所填写个人信息及提交的全部申请材料均真实可信，，若经发现信息不实，本

人将承担一切后果。

承诺人：

年     月     日